Anexo-1

Anexo II

Formulario medidas antropométricas

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA PARA INICIAR UN TRAMITE DE SUBSIDIO

  • Nota de Solicitud de Subsidio, firmada por Beneficiario o Responsable.

  • Anexo I (Solicitud de Subsidio) con firma de Beneficiario o Responsable.

  • Anexo II (Declaración Jurada) con firma de Beneficiario o Responsable.

  • Nota de autorización de Transferencia de Fondos.

  • Pedido Medico, con diagnostico, deben efectuarse con nombres genéricos, sin marcas, proveedor y/o especificaciones técnicas que orienten la prestación.

  • Historia Clínica.

  • Informe Socio-Económico.

  • Copia DNI del Beneficiario.

  • Copia DNI del Responsable.

  • OPP. Orden de Pago Previsional, actualizado.

  • Certificado de Supervivencia, actualizado.

  • Mínimo dos (2) presupuestos membretados.

  • Nota del Director justificando que los fondos son insuficientes.

  • Extracto Bancario.

  • Certificado de discapacidad vigente si posee. Este es indispensable en caso de que el beneficiario posea, ya que podemos realizar el trámite de recupero a Nación.

Para el Trámite de Sillas de Ruedas se debe anexar a lo anterior:

  • Formulario de medidas antropométricas.-

  • Al menos dos presupuestos de lo solicitado. Especificando marca, modelo, características especificas de la silla presupuestada y garantía mínima de 12 meses contra todo defecto de fabricación y/o funcionamiento a partir de la recepción definitiva del equipo.-

TODA DOCUMENTACIÓN DEBE ESTAR SUSCRIPTA POR EL DIRECTOR DEL HOSPITAL