TIPO DE TRÁMITE:
  NOMBRE DE LA ENTIDAD: (*)
TELÉFONO/S:
CORREO ELECTRÓNICO DE LA INSTITUCIÓN O DEL PRESIDENTE:(*)
 

 

DOMICILIO SEDE SOCIAL
Calle :
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Localidad:
Departamento:
CP:
 

 

DATOS DEL AUTORIZADO
Nombre y Apellido(*):
DNI(*):
CUIL/CUIT:
Teléfono:
 
 

 

DOMICILIO PARA ENVÍO
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Localidad:
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Solicito Vigencia Impresa
Solicito Vigencia Con Firma Digital

 


Firma Manuscrita u ológrafa       Con Firma Digital (No se remite por Correo Postal, solo por Email)

 

Remitir por Correo Postal:
Si      No

 

Cantidad de Vigencias:
Una Vigencia       Dos Vigencias

 

 

 

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