Formulario de Inscripción al Programa de Eficiencia Energética
PyME y Microemprendimientos

1 | DATOS DE LA EMPRESA

Razón Social o (Apellido/Nombre)

CUIT/CUIL

Tipo de Sociedad (S.R.L., S.A., Unipersonal, etc.)

Inicio de Actividades

Sector de Actividad

Actividad Principal Según Clasificador de Actividades de AFIP F-883

Provincia

Localidad

Domicilio Legal

Teléfono

Sitio Web

E-mail

Cantidad de empleados

Facturación Último Ejercicio ($)

Fecha de Cierre

Facturación Ante-Último Ejercicio ($)

Fecha de Cierre

Facturación Ante-Penúltimo Ejercicio ($)

Fecha de Cierre

Breve descripción de la actividad de la empresa

2 | DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO DE LA EMPRESA

Apellido/Nombre

Localidad

E-mail

DNI

Celular

Domicilio

3 | DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DONDE SOLICITA EL DIAGNÓSTICO

Nombre del Establecimiento

Nombre del parque Industrial (Solamente para empresas radicadas en parques industriales)

Actividad que desarrolla

Descripción de la actividad de la empresa. Completar en caso que anteriormente seleccionó la opción "Otras".

Localidad

Departamento

Georeferenciamiento (URL de Google Maps)

Nombre Responsable / Contacto

Teléfono Contacto

Horario de trabajo

4 | DATOS DEL GESTOR ENERGÉTICO QUE SE CONTACTÓ CON LA EMPRESA

Nombre y Apellido

5 | INFORMACIÓN TÉCNICA

Superficie Cubieta (m2)

Consumo de electricidad, gas, agua de los últimos 12 meses - EN UNIDADES

	Luz (Kwh)	Gas (m3)	Agua (m3)
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1

Consumo de electricidad, gas, agua de los últimos 12 meses - EN PESOS

	Luz (Kwh)	Gas (m3)	Agua (m3)
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1

6 | DOCUMENTACIÓN A ADJUNTAR

1) Constancia de inscripción en AFIP (Excluyente)

2) Certificado de Registro Industria de E. Ríos (sólo para industrias)

3) Certificado MiPyme (no excluyente)

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